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病情嚴(yán)重程度的判斷

來源:上海一研生物科技有限公司   2016年06月06日 14:28  

    急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是臨床常見急癥,發(fā)病率逐年增高,尤其重癥急性胰腺炎起病兇險(xiǎn)、病死率高。2012年AP亞特蘭大診斷標(biāo)準(zhǔn)的更新引起了廣泛關(guān)注,近年來我國(guó)頒布了內(nèi)科、外科、急診醫(yī)學(xué)以及中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)的AP診治指南,對(duì)規(guī)范AP的臨床救治起到了重要作用。

    AP的救治是一個(gè)需要多學(xué)科參與的綜合治療過程,但目前還存在救治理念不統(tǒng)一、相關(guān)學(xué)科介入時(shí)機(jī)不明確、并發(fā)癥處理不完善的問題。因此,有必要開展以AP患者為中心的多學(xué)科協(xié)作診治,建立一個(gè)相對(duì)規(guī)范的綜合診治流程。2015年,中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專委會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域?qū)<遥Y(jié)合國(guó)內(nèi)外的循證醫(yī)學(xué)依據(jù),制訂*部急性胰腺炎多學(xué)科(multiple disciplinary teams,MDT)診治共識(shí)意見,旨在對(duì)AP的救治開展多學(xué)科指導(dǎo),充分體現(xiàn)AP救治的多學(xué)科協(xié)作理念,zui終提高AP的救治成功率。

AP的分類和診斷

   AP是一種起病急、病情變化快的臨床急癥。AP患者的首診通常由急診科醫(yī)師完成,早期及時(shí)、正確的臨床處置可以zui大程度上減少胰腺炎癥對(duì)機(jī)體的損傷、縮短病程、改善預(yù)后。

AP的分類 按照的AP分類標(biāo)準(zhǔn),可將AP分為輕癥(mild acute pancreatitis,MAP)、中度重癥(moderay severe acute pancreatitis,MSAP)和重癥(severe acute pancreatitis,SAP)三大類。診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:

(1)MAP:無局部或全身并發(fā)癥,無器官功能衰竭,通常在1~2周內(nèi)恢復(fù)。MAP占AP的60%~80%,病死率極低。

(2)MSAP:伴有局部或全身并發(fā)癥,可伴有一過性的器官功能衰竭(48h內(nèi)可恢復(fù))。MSAP占AP的10%~30%,病死率<5%。

(3)SAP:伴有持續(xù)的器官功能衰竭(持續(xù)48h以上),可累及一個(gè)或多個(gè)臟器。SAP占AP的5%~10%,病死率高達(dá)30%~50%。

病情嚴(yán)重程度的判斷

    除上述分類標(biāo)準(zhǔn)外,同時(shí)可以從以下幾方面判斷AP的病情嚴(yán)重程度:

    癥狀和體征 MAP僅有腹痛,或伴有腹部壓痛。中度重癥以上AP可伴有腹脹、腹部膨隆、發(fā)熱等。SAP患者可出現(xiàn)口唇紫紺、四肢濕冷、皮膚花斑、腹腔高壓、尿量減少、Grey-Turner征、Cullen征等,甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊或胰性腦病。

    實(shí)驗(yàn)室檢查(1)血清淀粉酶和脂肪酶:血清淀粉酶和脂肪酶≥3倍正常值上限是AP的診斷指標(biāo),但不能反映AP的嚴(yán)重程度。(2)肝腎功能及血常規(guī):肝功能檢測(cè)可明確AP是否由膽源性因素引起,并判斷是否存在肝損傷,血肌酐檢測(cè)可以評(píng)估是否存在腎損傷。血常規(guī)中的白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類對(duì)于判斷感染和全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)有一定價(jià)值,紅細(xì)胞比容(hematocrit,HCT)可反映AP是否伴有血容量不足。(3)血糖、血脂和電解質(zhì):血糖水平可以反映胰腺壞死程度,血脂檢測(cè)可明確AP是否由高脂血癥引起,電解質(zhì)檢測(cè)(包括血鈣)可以一定程度上反映AP的嚴(yán)重程度。(4)炎癥指標(biāo):C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細(xì)胞介素6等可以反映全身炎癥反應(yīng);血清降鈣素原(procalcitonin,PCT)是反映AP是否合并全身感染的重要指標(biāo),PCT>2.0ng/ml常提示膿毒血癥;血清乳酸水平對(duì)于判斷AP合并感染也有一定價(jià)值。   (5)動(dòng)脈血?dú)夥治觯嚎梢苑从逞簆H值、動(dòng)脈血氧分壓、二氧化碳分壓等指標(biāo),對(duì)于判斷AP是否存在缺氧、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)或肺水腫有重要價(jià)值,從而有助于判斷AP的嚴(yán)重程度。

   影像學(xué)檢查 胰腺CT掃描是診斷AP并判斷AP嚴(yán)重程度的影像學(xué)方法。建議在急診患者就診后12h內(nèi)完成CT平掃,可以評(píng)估胰腺炎癥的滲出范圍,同時(shí)亦可鑒別其他急腹癥。發(fā)病72h后完成增強(qiáng)CT檢查,可有效區(qū)分胰周液體積聚和胰腺壞死范圍。細(xì)胞

   AP嚴(yán)重度評(píng)分 判斷AP嚴(yán)重程度的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較多,可根據(jù)臨床需要選用。如APACHE-II評(píng)分≥8分,BISAP評(píng)分≥3分,MCTSI評(píng)分≥4分可考慮中度重癥以上AP,具體評(píng)分可參考相關(guān)指南。

   MDT建議:首診醫(yī)師對(duì)于病情嚴(yán)重程度的判斷,尤其是SAP的早期識(shí)別非常重要,建議盡快完成各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查和胰腺CT平掃,建立多學(xué)科協(xié)調(diào)、會(huì)診和轉(zhuǎn)科機(jī)制(圖1)。對(duì)于SAP患者,不具備重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)條件的單位,建議盡快完成轉(zhuǎn)院治療。細(xì)胞

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