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T1DM伴發疾病知多少?

來源:天津阿斯爾生物科技有限公司   2023年01月09日 10:46  


要點提示:


1.1型糖尿病(T1DM)易與其他自身免疫性疾病合并存在,其中常見的是自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)和乳糜瀉。

2.建議T1DM患者常規篩查甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺功能。

3.T1DM可作為自身免疫性多內分泌腺病綜合征(APS)的一個重要組成部分,常表現為伴發AITD的APS-Ⅲ型。




1型糖尿病(T1DM)易與其他自身免疫性疾病合并存在,如Hashimoto甲狀腺炎、Graves病、乳糜瀉、Addison病、自身免疫性胃炎(AIG)、白癜 feng 等,其中常見的是自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)和乳糜瀉。



第一節 自身免疫性甲狀腺疾病

一、流行病學與危險因素


AITD是T1DM最常合并的自身免疫性疾病。國外報道,T1DM中甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性率為8%~29%[582‐584],甲狀腺功能減退癥(簡稱甲減)的患病率為3%~44%[582‐585],甲狀腺功能亢進癥(甲亢)的患病率為0.5%~7.5%[586]。國內報道T1DM中TPOAb陽性率為22.1%~24.7%,甲狀腺功能異常發生率為9.5%[587‐588]。T1DM患者TPOAb陽性率和甲減發病風險隨年齡增大和病程延長而增加[589],攜帶高滴度谷氨酸脫羧酶自身抗體(GADA)及鋅轉運體8自身抗體(ZnT8A)的T1DM患者TPOAb陽性率更高[587,590]。成人隱匿性自身免疫糖尿病(LADA)患者也常伴AITD,我國研究顯示,LADA患者TPOAb陽性率為16.3%~18.5%[587‐588,591],高滴度GADA的LADA患者近20%伴AITD,并以亞臨床甲減最常見[587‐588]


二、臨床表現


T1DM合并甲減時,可有甲狀腺腫大、生長發育遲緩、納差、便秘、畏寒、嗜睡和心動過緩等,低血糖發生風險增高,胰島素劑量常減少[592]。T1DM合并甲亢時,可有體重下降、怕熱、易激惹、心動過速、震顫和甲狀腺腫大等,血糖常難以控制,需增加胰島素劑量,發生酮癥酸中毒風險增加[586]


三、篩查與診斷


T1DM確診后,推薦進行TPOAb和甲狀腺功能檢測,以篩查AITD。如檢測正常可每隔1~2年重復檢測上述指標。如TPOAb陽性、甲狀腺腫大或存在甲狀腺功能異常癥狀,則應進行更頻繁檢測甚至干預治療。


四、治療

T1DM合并甲減可口服左甲狀腺素替代治療,治療過程中應常規監測促甲狀腺激素(TSH)水平,直至TSH恢復正常。T1DM合并甲亢時可采用甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶治療,β受體阻滯劑有助于減慢心率及控制癥狀,對于合并難治性和復發性甲亢可采用甲狀腺切除手術或放射性131I治療。


第二節 乳糜瀉

一、流行病學與危險因素


國外報道,T1DM中乳糜瀉的患病率為0.4%~13.5%[593‐594],乳糜瀉相關的組織型轉谷氨酰胺酶抗體(tTGA)和抗肌內膜抗體的陽性率為5.3%~12.7%[582,593‐594]。國內報道,T1DM患者中tTGA陽性率為3.4%~19.2%[88,595],LADA患者tTGA陽性率為2.1%[591]。T1DM發生乳糜瀉風險為普通人群的4.5~9倍[582‐583],其發病風險與T1DM診斷年齡呈負相關且隨糖尿病病程延長而降低[596‐597]。大部分乳糜瀉在T1DM診斷1年內確診,其次是T1DM診斷后2~5年;發病年齡<5歲的T1DM乳糜瀉發生風險最高,T1DM診斷10年后乳糜瀉發生率與普通人群相似[596‐597]。遺傳因素在乳糜瀉發病中也起重要作用,人類白細胞抗原(HLA)‐DQ2和HLA‐DQ8是乳糜瀉的易感單體型[598]


二、臨床表現


合并乳糜瀉的T1DM多無典型臨床癥狀,部分可出現腹痛、腹瀉、腹脹、消化不良等胃腸道癥狀,由于繼發營養吸收不良,患者還可出現低體重、貧血、青春期延遲及低血糖發生風險增加。


三、篩查


T1DM確診后推薦進行乳糜瀉血清特異性抗體tTGA或抗肌內膜抗體篩查,乳糜瀉抗體陰性的T1DM在診斷2年及5年內還需再次進行篩查。T1DM患者如有乳糜瀉相關癥狀或為乳糜瀉一級親屬應進行更頻繁檢測。


四、診斷


乳糜瀉血清特異性抗體陽性的T1DM患者建議在內鏡下行小腸活組織病檢。兒童青少年T1DM患者如有乳糜瀉典型臨床癥狀及高血清抗體水平(tTGA滴度水平高于正常值上限10倍以上),可暫不行腸道黏膜病理活檢[599‐600]


五、治療

確診乳糜瀉的患者,需接受嚴格的無麩質飲食,無麩質飲食可降低將來發生胃腸道腫瘤風險,并改善由于胃腸道吸收不良引起的一系列并發癥。


第三節 Addison病


T1DM中Addison病血清特異性抗體21‐羥化酶抗體(21‐OHA)陽性率較低,國外報道為0~4%[582‐583,601‐602],國內報道為2.9%[88]。研究顯示,攜帶HLA易感單體型與T1DM發生Addison病風險顯著增加有關[603]目前不推薦對T1DM進行21‐OHA常規篩查,但T1DM患者如頻繁出現低血糖、低血糖難以糾正、無法解釋的胰島素劑量減少、皮膚色素沉著、疲乏、體重下降、低鈉血癥及高鉀血癥均應進行Addison病篩查[603‐604]


第四節 自身免疫性胃炎


AIG是一種以胃體黏膜萎 suo為主要表現的胃炎,常伴有血胃壁細胞抗體和(或)內因子抗體陽性,而內因子缺乏可引起維生素B12吸收不良,導致惡性貧血和神經系統癥狀。T1DM壁細胞抗體的陽性率為5.4%~14.1%,其AIG患病率為普通人群的3~5倍[582‐583]。缺鐵性貧血是AIG最常見的臨床表現,可早于惡性貧血數年出現。目前不推薦對T1DM常規進行抗內因子抗體和抗胃壁細胞抗體篩查,但鑒于惡性貧血患者胃腸腫瘤發生率高,建議T1DM每年檢測血常規,如有貧血等臨床癥狀應進行AIG篩查。


第五節 自身免疫性多內分泌腺病綜合征

T1DM為自身免疫性多內分泌腺病綜合征(APS)的重要組成成分。APS常分為APS‐Ⅰ、APS‐Ⅱ和APS‐Ⅲ共3型。APS‐Ⅰ又名自身免疫性多內分泌病‐念珠菌病‐外胚層發育不良綜合征,常表現為慢性皮膚黏膜念珠菌病、原發性甲狀旁腺功能減退癥和Addison病,在APS‐Ⅰ患者中,T1DM發病率為1%~18%[605]。APS‐Ⅱ又名Schmidt綜合征,常表現為Addison病、AITD和(或)T1DM。APS‐Ⅲ型為最常見的類型,是由AITD合并除Addison病以外的一種或多種自身免疫性疾病組成,其中最常見的為AITD合并T1DM[606]


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節選自:中華醫學會糖尿病學分會, 中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會, 中華醫學會內分泌學分會, 等. 中國1型糖尿病診治指南(2021版)[J]. 中華糖尿病雜志, 2022, 14(11): 1143-1250. DOI: 10.3760/cma.j. cn115791-20220916-00474

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