假如一位消費者來到餐館，本來想吃一碗牛肉面，但服務員非要推薦鮑魚海參，這就是“霸王餐館”。假如一位患者來到醫院，本來用便宜的國產藥就能治好病，但醫生非要用貴重的進口藥，這就是過度醫療。在我國現行的醫療體制下，過度醫療是醫生獲利的主要手段。盡管醫患雙方有著治愈疾病的共同愿望，但在經濟上，患者希望zui大限度地節約費用，而醫生則希望zui大限度地增加費用。    本文由三明市貝真生物科技有限公司（公司提供：液基細胞）提供    

      專家認為醫生既是過度醫療的“操盤手”，也是削減過度醫療的主力軍。要想管住醫生趨利的手，必須建立一個“激勵相容”的醫療制度，讓醫生在追求自我利益的同時，也能實現患者利益的zui大化。

       臨床路徑的zui大優點，是該做的診療必須做，不該做的診療不能做，從而實現“同病同治”。在上，臨床路徑是規范醫療行為、控制醫療費用的重要手段。所謂臨床路徑，就是醫生治療同一種疾病的“標準流程圖”。臨床路徑的zui大優點，是該做的診療必須做，不該做的診療不能做，從而實現“同病同治”。臨床路徑不僅可以規范醫生的診療行為，而且可以為醫保部門科學核算醫療成本、合理制定收費標準提供基礎。北大人民醫院院長王杉指出，雖然任何疾病都有個體差異，但也存在規律性的共識，臨床路徑就是在個性中提煉出的共識。在美國，不同醫院的醫生，治療同一種疾病，方法基本一致。而在我國，即便是一個科室的醫生，治療方法也不一樣。對于實行臨床路徑的病種，患者從一住院就知道做哪些檢查、用哪些藥品、住多長時間、花多少費用，從而降低了醫生誘導需求的可能。任何偏離臨床路徑的行為，都會受到管理者和患者的雙重監督。不過，臨床路徑也允許有“變異”。如果出現“變異”，醫生必須填寫原因才能繼續下一步的治療。

       近年來，衛生部組織全國各學科臨床醫學專家，制定了12個專業110個病種的臨床路徑。實踐證明，臨床路徑管理糾正了醫生的隨意性治療和不規范檢查行為，控制了不合理醫療費用的增長，有利于優先使用基本藥物和減少抗菌素濫用。

      衛生部副部長馬曉偉指出，到2011年底，衛生部制定的臨床路徑病種將達到300個。全國50%的三級甲等綜合醫院、20%的二級甲等綜合醫院開展臨床路徑管理試點。今年，衛生部還將針對重點病種，選擇神經介入、心血管介入、關節植入手術和腫瘤性疾病，制定基本臨床路徑，并提出zui高限價標準，重點在三級醫院使用。同時，制定一批縣醫院常見病種臨床路徑。　

       醫保部門作為第三方支付機構，比個體患者具有更強大的談判能力。改革醫保支付制度，是削減過度醫療的一把利劍

      我國公立醫院一直沿用“按服務項目付費”，這是世界上zui落后的付費方式，已經被大多數國家淘汰。所謂“按服務項目付費”，就是醫保機構按照醫生所提供的服務項目來付費。醫生做的檢查越多、開的藥越多，獲得的補償就越多。這就如同出差中的實報實銷制度。如果省錢對自己沒有好處，出差者就會住賓館、吃鮑魚海參，而不愿意選擇住旅館、吃快餐。但是，如果把“按服務項目付費”變成總額付費，情況就大不相同了。這就如同把出差中的實報實銷變成總額包干。如果省錢對自己有好處，出差者就會盡量節約費用，能住三星不住五星，能吃簡餐不吃豪餐。

         中華醫學會黨委書記饒克勤認為，由于醫患之間的信息不對稱，醫生占有主導地位，患者很難判斷治療是否過度。而醫保部門作為第三方支付機構，比個體患者具有更強大的談判能力。近年來，大量醫保經費通過醫療服務流向醫院，這種補償方式將成為政府投入的主要渠道。因此，改革醫保支付制度，是削減過度醫療的一把利劍，也是醫改的大趨勢。今后，我國將逐步淘汰“按服務項目付費”方式，轉為實行總額付費、按病種付費、按疾病診斷相關組付費、按床日付費、按人頭付費等支付方式。

       事實證明，醫保支付方式是醫療行為的“指揮棒”。例如，云南祿豐縣是一個貧困縣，為了控制醫療費用的過快增長，政府推行了醫保支付制度改革。從2006年起，祿豐縣實施門診總額預付費制。縣新農合部門把全年的醫保補償資金根據服務人口分配給各鄉鎮，按月考核兌付，鄉鎮衛生院超支自付、結余歸己，醫生的“大處方”明顯減少。從2007年起，祿豐縣實施住院病人按床日付費制度，新農合部門按人均日住院費用付費，病人花錢越少、康復越快、住院越短，醫院盈利越多。新農合部門取消了用藥目錄，鼓勵醫生因病施治。為了保證特殊患者的利益，新農合部門實行“特治特補”原則，凡是需要使用特殊方法治療的，另外核定費用。對于不按治療原則、延長住院天數、放寬住院標準或者推諉病人、治療不*的行為，新農合部門有明確的處罰規定，從而有效控制了過度治療和治療不足問題。

     醫保制度不能成為進口藥的“保護傘”，而應利用經濟杠桿，鼓勵醫生和患者質優價廉的國產藥.中國醫藥企業管理協會會長于明德認為，我國的醫保政策存在諸多不合理之處，在一定程度上助長了過度醫療。例如，同樣的藥品，進口藥和國產藥療效沒有差異，價格卻相差幾十倍到幾百倍，但醫保報銷比例都一樣。在“以藥養醫”的畸形體制下，醫生自然昂貴的進口藥，國產藥“降價死”無法避免。根據衛生部的《處方管理規定》，在醫院里，同一種藥品，原則上只用兩個廠家的產品，俗稱“一品兩規”。其本意是避免藥品商打“回扣戰”。但在執行中，醫院都是選擇一個進口藥、一個國產藥。一般來說，國產藥定價低，進口藥定價高。從醫院來說，既然藥品加成率相同，使用價格高的進口藥肯定收入高。于是，這一規定逐漸偏離了本意，變成了對進口藥的特殊保護政策。

      據悉，在多數三級醫院，進口合資藥占藥品總銷售額的90%左右。例如，同是化療藥物紫杉醇，國產藥的價格是每支370元左右，而進口藥卻達每支1300元左右；國產頭孢曲松鈉zui高限價為每支1.9元，而進口頭孢曲松鈉“羅氏芬”卻達每支65元。其實，很多進口藥和國產藥的成分*一樣，療效也無差異，但都在醫保目錄中。在利益的驅動下，醫生自然貴藥，造成了醫保資金的嚴重浪費。

      專家指出，我國是一個發展中國家，醫保的基本原則是“保基本、廣覆蓋”。對于同類藥品，只要有國產藥，就不應為高價進口藥“埋單”。因此，醫保制度不能成為進口藥的“保護傘”，而應利用經濟杠桿，鼓勵醫生和患者質優價廉的國產藥。例如，對于同類藥品，使用國產藥，醫保提高報銷比例甚至全部報銷；使用進口藥，醫保只報銷國產藥同等價格部分，超額部分由患者自付。如果采取此項措施，就可以管住醫生“趨利的手”，減少醫保資金的浪費。

  “節約型增收機制”的核心是多節約、多收益，醫生只有通過提高醫術、降低成本，才能獲利

      衛生部中日友好醫院中西醫結合心血管病中心主任醫師賈海忠認為，近年來，“簡、便、驗、廉”的醫療手段逐步被醫生放棄，導致國家和患者醫療費用支出過快增長。例如，中醫用幾十元錢治好了西醫幾千元錢治不好的病，但中醫的收入卻遠遠低于西醫，高明的醫生得不到應有的回報。這說明，現行的醫療體制存在重大缺陷，即浪費越大回報越高，浪費越少回報越低。賈海忠曾歷時數年開發出“慈方數字名醫服務系統”中醫版和西醫版。其中，中醫版采集了歷代2000多位名醫專著中的有效信息，運用人工智能技術，建成了龐大的數據庫系統，實現了古今名醫同時會診。只要臨床醫生將病人的疾病信息準確輸入，就可以得到一個價格低廉、療效確切的處方，疑難病患者首診有效率可達80%以上。因為系統每反饋一個處方，大約要計算1億—3億個步驟，這是任何人腦都無法超越的。然而，這一系統在推廣中遇到很大阻力。一位公立醫院院長道破天機：“它可以讓患者少花錢，卻沒法讓醫院多*。”賈海忠認為，政府希望通過取消以藥補醫來控制醫療費用的上漲，但各級醫院為了生存，紛紛采取對策，開展醫療“軍備競賽”，通過增加檢查來提高收入，從而使整體醫療費用不降反升。其根本原因就在于，上有政策，下有對策，任何一個行業都不可能主動犧牲自身的利益。賈海忠說，目前我國公立醫院的創收機制是“浪費型增收機制”，即多浪費、多收益。而“節約型增收機制”的核心是多節約、多收益，醫生只有通過提高醫術、降低成本，才能獲利。因此，建立“節約型增收機制”，是遏制過度醫療的治本之策。

“節約型增收機制”的具體思路是：醫保部門根據上年度的門診次均費用、住院次均費用、重癥病人平均治療費用等指標，實行封頂付費。例如，三級醫院的門診次均費用是200元，醫保機構可按此標準包干付費。即醫生每看一個門診病人，醫保只支付200元，醫院超額自付、結余自留。這樣，醫生就會主動選擇“簡、便、驗、廉”的治療方法，以便提高療效、節約費用，從而吸引更多患者前來就診。同時，患者也有了更多的主動權。假如一名醫生技術不高，或者治療不到位，患者就會根據口碑和體驗，逐步將其淘汰。在這樣的機制下，患者、醫生、醫保的利益*一致，醫生自然就成了控制費用的主力軍。

“節約型增收機制”具有以下優點：一是醫生的收入直接與工作量掛鉤，體現了按勞分配的公平原則，既避免了“高職稱低能力”者少勞多得的問題，也避免了“低職稱高能力”者多勞少得的問題。二是“簡、便、驗、廉”的醫療技術成為，醫院不需要靠增加醫療成本來獲利，從而避免了醫療資源的浪費。三是醫藥購銷不正之風得到遏制。由于任何增加醫療成本的商業賄賂行為都會降低醫院和醫生的收入，因此醫院將按照“優價”購進藥品和耗材，藥品“降價死”現象也不會出現，基本藥物制度的推行將毫無障礙。

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